当 医 院 か ら の ご 案 内 

 ●  当医院は保険医療機関です。

 ●  個人情報保護法を順守しています。
      問診票、診療録、検査記録、エックス線写真、歯型、処方せん等の
    「個人情報」は、診療の利用目的以外には使用しません。

●  診療の順番に関するおしらせ
     原則としてご予約・受付した順番で診療いたしますが、診療の内容によっては、
     順番を調整する場合がございますので、ご理解いただきますようお願い申し上げます。

  ●新しい義歯（取り外しできる入れ歯）を作るときの取り扱い
      新しい義歯を保険で作る場合には、特別な場合を除いて、前回製作時より６ヵ月以上を
      経過していなければできません。他の歯科医院で作られた義歯の場合も同様です。

  ●当医院では診療情報の文書提供に努めています。

◆ 下記の保険外併用療養費を取り扱っています。
 
  ● 金属床による総義歯の提供（料金の一部は保険から補填されます）
       コバルトクロム床 上顎 230,000円(税別) 

 ● お子様（16歳未満）のう蝕の指導管理とフッ素塗布等を行っています。
      フッ化物の塗布 3,000円 (税別) 、 小窩裂溝填塞（シーラント） 3,000円(税別)

 
 ● 先発医薬品の処方をご希望された場合の自己負担の仕組みについて
      後発医薬品(ジェネリック医薬品)があるお薬で、先発医薬品の処方を希望される場合は、
      先発医薬品と後発医薬品の 薬価の差額の２分の１相当を、特別の料金として
      医療保険の患者負担と合わせてお支払いいただきます。
      先発医薬品を処方・調剤する医療上の必要があると認められる場合等は、
      特別の料金は要りません。 

◆ 以下の施設基準等に適合している旨、厚生労働省地方厚生（支）局に届出を行っています。 

  □ 歯科初診料の注1に規定する基準 

       歯科外来診療における院内感染防止対策に十分な体制の整備、十分な機器を有し、
       かつ抗菌薬の適正使用に関する研修を受けた常勤の歯科医師及びスタッフがおります。 

 □ 歯科外来診療医療安全対策加算１ 

       当医院には、医療安全対策に関する研修を受けた歯科医師及び医療安全管理者を配置、
       自動体外式除細動器（ＡＥＤ）を保有し、緊急時においては他の医療機関と連携するとともに、
       医療安全に係る十分な体制を整備しています。 

      連携先医療機関名： 宇都宮記念病院 

      電話番号： ０２８（６２２）１９９１ 

      連携の方法等： 電話やFAX等を用いて連絡を取り合う 

 □ 歯科外来診療感染対策加算１ 

      院内感染管理者を配置しており、院内感染防止対策について十分な体制を整備しています。 

 □ 歯科治療時医療管理料 

      患者さんの歯科治療にあたり、医科の主治医や病院と連携し、モニタリング等、
      全身的な管理体制を取ることができます。 

      連携先医療機関名： 宇都宮記念病院 

      電話番号： ０２８（６２２）１９９１ 

 □  歯科外来・在宅ベースアップ評価料Ⅰ 

       産業界全体で賃上げが進む中、医療現場で働く方々の賃上げを行い、人材確保に努め、
       良質な医療提供を続けることができるようにするための取組を実施しています。 

 □ 歯科技工所ベースアップ支援料 

      各種補綴物の製作等を連携する歯科技工所に委託しており、当該歯科技工所（士）の
      業務を後方から支援しています。 

 □  電子的歯科診療情報連携体制整備加算 
       マイナ保険証によるオンライン資格確認などを活用し、患者さんに質の高い医療を
       提供するための十分な情報を取得し、診療実施の際に活用しています。 

        また、お会計の際、算定した区分・項目の名称や点数等詳細な内容が分かる明細書を
        無料で発行しています。
        なお、必要のない場合にはお申し出ください。 

 □ 明細書発行体制等加算 

      個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しています。 

      なお、必要のない場合にはお申し出ください。 

 □  一般名処方加算1・2 

       安定的な治療を提供する観点から、医薬品の処方は、有効成分が同一であれば
       どの医薬品（後発医薬品含む）も調剤可能な「一般名処方」を行っており、
       その旨の十分な説明を実施しています。 

 □ クラウン・ブリッジ維持管理料 

      装着した冠（かぶせ物）やブリッジについて、２年間の維持管理を行っています。 

 □ ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー 

      ＣＡＤ／ＣＡＭと呼ばれるコンピュータ支援設計・製造ユニットを用いて製作される冠や
      インレー（かぶせ物、詰め物）を用いて治療を行っています。 

～療養の給付と直接関係のないサービスにかかるおしらせ～ 

    療養の給付と直接関係のないサービスとは、患者さんのご希望により社会保険診療とは
    別に提供するもので、国が定める関係法令を遵守のうえ、患者さんとの同意に基づき、
    当医院が状況に応じて、費用の徴収等を行なうものを指します。 

 ◆ 有床義歯作製時の刻印（名入れ）等について 

      当医院では、患者さんに作製・提供した入れ歯（義歯）にご自身のお名前などを
      有料で刻印しております。
      一回につき、5,000円（税別）で承っておりますので、
      歯科医師もしくはスタッフにお申し出ください。